１．あなたは、病気や障害のある家族（親、祖父母、きょうだい、他の家族）と一緒に住んでいますか？

２．あなたとその人は、どういう関係にありますか（お母さん、お父さん、きょうだい、祖父母、その他）？　具体的に書いてください。

３．その人が病気や障害があるようになって、どれぐらいの期間が経っていますか？

４．その人にどんな病気や障害があるか、知っていますか？

４ａ．「はい」の場合、それは何ですか？

５．その人の病気や障害は、医師や医療の専門家に診断されていますか？

６．その人は、その病気や障害のために、医療や社会福祉や介護のサービスなどからサポートを受けていますか？

６ａ．「はい」の場合、どんなサポートを受けていますか？

７．あなたの家族の病気や障害について、あなたやあなたの家庭にどんな影響を与えるかについて、医療や社会福祉サービスなどの人が、あなたに説明してくれたことはありますか？

７ａ．「いいえ」の場合、あなたはそうしてほしいと思いますか？

７ｂ．「はい」の場合、それはあなたの役に立ちましたか？

８．あなたの家族の病気や障害について、本人と話したことはありますか？

８ａ．「いいえ」の場合、それはどうしてですか？

８ｂ．「はい」の場合、それはあなたの役に立ちましたか？

９．あなたの家で、病気や障害のあるその家族をサポートしている人は他にいますか？

９ａ．「はい」の場合、それは誰ですか？

９ｂ．「いいえ」の場合、それはなぜですか？

１０．あなたは、これまでどれぐらいの期間、家族のサポート／ケアをしてきましたか？

１１．あなたは一週間にだいたい何時間ぐらい、家で家族の世話をするために使っていますか？

１２．家族のケアをすることは、あなたが自分のために使う時間（たとえば、学校に行く、宿題をする、友達と過ごす、趣味）の量に影響しましたか？

１３．あなたの家族の病気や障害について、あなたがもっと理解できるよう、誰かに手伝ってもらいたいですか？

１４．あなたがしてほしいと思うようなサポートや手助けはありますか？

１５．どんなサポートや手助けがほしいか、教えてください。

１６．あなたは何歳ですか？

１７．あなたは、 男性ですか？　女性ですか？